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农村贫困妇女“两癌”救助申请表

时间:2017-03-09  点击次数:

  “贫困母亲两癌救助”项目申报人情况

汇总信息表

 

           妇联(加盖公章)            卫计委(加盖公章)             

序号

姓名

年龄

联系电话

家庭住址

患病情况

实际治疗经费(元)

新农合报销情况

家庭人均年收入(元)

金额(元)

比例

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 农村贫困妇女“两癌”救助申请表.doc

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